Harm Reduction
1.Definitie en uitgangspunten.
1.1 Definitie.
Harm reduction is de filosofische en praktische ontwikkeling van methoden die als doel hebben de schadelijke effecten van druggebruik zo veel mogelijk te beperken, zowel voor de gebruiker zelf als voor de maatschappij en dit via het geven van informatie en het bewerkstelligen van gedragsveranderingen.
Uit deze definitie blijkt dat harm reduction in eerste instantie de schade wil bestrijden die het gebruik van drugs kan veroorzaken en niet zozeer het gebruik zelf. Het gaat hierbij niet alleen om de potentiële schade bij de gebruiker zelf maar ook om de schade die toegebracht wordt aan derden zoals partners, ouders, kinderen en meer algemeen de maatschappij.
Wat de moraliteit van druggebruik betreft, neemt de harmreduction-beweging een neutrale positie in: druggebruik in sé wordt noch goedgekeurd, noch veroordeeld. De visie op verschillende druggerelateerde problemen wordt enkel bepaald door de mate waarin het gestelde probleem schade kan veroorzaken. Zo zal het spuiten van drugs meer problemen veroorzaken dan het roken (chinezen) van datzelfde product. Dat gebruikers, na alle mogelijke schadebeperkende initiatieven, nog schade oplopen, kan betreurd worden. Men gaat er echter vanuit dat dit een weldoordachte keuze van een geïnformeerd individu is.
De harm reduction visie geldt even goed voor legale drugs als alcohol en nicotine als voor illegale drugs als heroïne of XTC.
1.2 Uitgangspunten.
Deze visie op hulpverlening aan druggebruikers is ontstaan vanuit een aantal vaststellingen in de dagelijkse praktijk.
1.2.1 Gebrekkige controle aan de aanbodzijde.
Het huidige beleid bereikt niet wat het wil bereiken: in plaats van het beperken van het aanbod is er voor producten als cocaïne, heroïne en cannabis een immense markt gecreëerd. Door een gebrek aan kwaliteitscontrole van deze producten, lopen gebruikers ervan onaanvaardbare gezondheidsrisico's. Bestraffende maatregelen slagen er niet in op een kosteneffectieve manier het gebruik op straatniveau te doen dalen.
1.2.2 Toename van de ernstige gezondheidsproblemen.
Al snel na het uitbreken van de hiv-epidemie werd duidelijk dat het injecteren van drugs een groot gevaar voor infectie inhield. Injectiemateriaal (naalden, spuiten, lepels, watjes,..;) dat door een seropositieve gebruiker besmet wordt, wordt nadien door anderen gebruikt die hierdoor op hun beurt geïnfecteerd zullen worden.
Hiv is het bekendste maar zeker niet het enige gezondheidsrisico voor drugsspuiters. Andere aandoeningen die via gemeenschappelijk gebruik van spuitmateriaal overgebracht kunnen worden zijn o.a. hepatitis B en C en bacteriële endocarditis of een infectie van de hartkleppen.
Drughulpverleningsmethodieken die er enkel naar streven om gebruikers van de drugs af te helpen, slagen er niet in om de verspreiding van deze ziekten onder controle te krijgen. Slechts schadebeperkende maatregelen zoals het geven van vervangmedicatie en organisatie van spuitenruil werpen vruchten af.
1.2.3 Druggebruik is inherent aan de samenleving.
De derde vaststelling is dat gebruik van psychotrope middelen blijkbaar inherent is aan menselijk gedrag. Het is onmogelijk om in de loop van de geschiedenis van de mensheid een periode of cultuur aan te wijzen waarin psychoactieve middelen niet één of andere rol speelden. Ook in onze eigen Europese geschiedenis wordt druggebruik teruggevonden. Overigens ging het in de vroegste tijden niet om alcohol (pas vanaf 2 500 na Christus) maar wel om o.a. cannabis, opium en wellicht ook verschillende paddestoelen en planten als nachtschade en doornappel.
Daarnaast is er de laatste jaren ook veel onderzoek gedaan naar de psychobiologische processen in het centrale zenuwstelsel die aan de basis liggen van verslaving. Dit leidde tot de ontdekking dat het lichaam zijn eigen drugs aanmaakt in de vorm van endorfinen (opiaatachtige werking) en anandamide (canabisachtige werking). Vanuit deze vaststelling zou verslaving gedeeltelijk toegeschreven kunnen worden aan een foutje in de aanmaak van deze lichaamseigen stoffen.
1.2.4 De drugwereld is veranderd.
In de jaren '70 was verslaving nog in hoge mate een probleem van kleine groepen jongeren die bewust voor een alternatieve levensstijl kozen. Opname in een drugvrije gemeenschap was voor hen een zinvolle behandeling.
De drugwereld van vandaag ziet er heel anders uit. Hoe langer hoe meer zijn verslaafde jongeren afkomstig uit kansarme milieus. Voor steeds meer van hen is het enige vooruitzicht tijdens hun ontwenning terugkeer naar werkloosheid, slechte behuizing en verstoorde of onbestaande familiale banden. Steeds vaker is er sprake van onderliggende psychiatrische stoornissen waarbij angstgevoelens, paniekstoornissen en depressie vooropstaan. Velen hebben al een voorgeschiedenis van een moeilijke jeugd achter de rug zoals kindermishandeling, emotionele verwaarlozing of incest. Druggebruik is voor hen een overlevingsstrategie geworden.
Daarnaast hebben ook, veel meer dan 10 of 20 jaar geleden, verslaafden zelf een gezin en zijn ze kostwinner of verantwoordelijk voor kinderen. Ook deze groep is minder geneigd om zich residentieel te laten behandelen.
2. Schadebeperkende maatregelen.
Twee schadebeperkende maatregelen hebben de voorbije jaren in de publieke en politieke belangstelling gestaan: laagdrempelige ambulante hulpverlening (met meer specifiek ook methadononderhoudsbehandeling) en spuitenruil.
2.1 Methadononderhoudsbehandeling.
2.1.1 Werking van methadon.
Methadon is een centraal ingrijpende pijnstiller. De werking komt min of meer overeen met deze van morfine maar houdt veel langer aan. Het is net deze lange werkingsduur die het product interessant maakt als vervangmiddel voor heroïne en andere opiumproducten. Eén dosis methadon is immers voldoende om de ontwenningsverschijnselen die optreden bij het ontberen van heroïne (de zogenaamde craving) tegen te gaan gedurende 24 tot 36 uur. Deze craving is de belangrijkste oorzaak van herval.
Bovendien wordt dit effect, na een initiatieperiode, bereikt zonder roesgevoelens. Met andere woorden: de gestabiliseerde methadonpatiënt is helder, voelt normale pijnprikkels en heeft normale emotionele reacties.
Er bestaat geen toenemende tolerantie voor methadon wat wil zeggen dat eenmaal de geschikte dosering bepaald is, deze dosis jarenlang kan toegediend worden.
Methadon heeft wel enkele vervelende maar weinig ernstige nevenwerkingen zoals verstopping en overmatig zweten. Deze symptomen verdwijnen echter na verloop van tijd.
2.1.2 De effecten van methadon.
Als een gevolg van de beschreven werking kunnen de volgende effecten waargenomen worden:
2.1.2.1 Het gebruik van andere opiaten wordt tot een minimum herleid.
Methadon zorgt ervoor dat de werking van gewone dosissen heroïne niet of minder wordt gevoeld. Voorwaarde is wel dat er voldoende methadon gegeven wordt.
2.1.2.2 Methadon heeft enkel zin ten aanzien van heroïne en andere opiaten.
Bij gebruik van coke, speed, xtc,…. is methadon als vervangingsmiddel dus niet bruikbaar.
2.1.2.3 De criminaliteit daalt aanzienlijk.
Dit is niet verwonderlijk vermits criminaliteit door heroïneverslaafden vooral bestaat uit diefstallen om heroïne te kunnen blijven betalen. Ook het aanzetten tot druggebruik van derden, of het dealen om zo een inkomen te verwerven is een veel voorkomend misdrijf. Op die manier voorkomen methadonprogramma's ook het ontstaan van nieuwe verslavingen.
2.1.2.4 De sociale productiviteit neemt toe.
De vrijgekomen tijd en het herwonnen psychisch evenwicht leiden tot een toename van de scholingsgraad en van legale (of op zijn minst niet-criminele) tewerkstelling. De mate waarin dit lukt is vooral afhankelijk van de lengte van het programma: hoe langer iemand erin slaagt in het methadonprogramma te blijven, hoe meer kans er is dat een begeleiding ook resulteert in reïntegratie in het school- of arbeidsmilieu. Vermits druggebruikers vaak laaggeschoold zijn, speelt hierin de algemene economische situatie een grote rol.
Sociale productiviteit is echter wel steeds aantoonbaar in de zin van een verhoogde beschikbaarheid voor de partner, de familie, de vrienden en het gezin.
2.1.2.5 Risicogedrag
Zowel i.v.m. het injecteren van drugs (delen van spuiten) als op seksueel gebied (verschillende partners zonder condoomgebruik, vooral in prostitutie) neemt in hoge mate af.
2.1.2.6 Methadononderhoudsprogramma's
Methadononderhoudsprogramma's slagen er door hun laagdrempeligheid in om grote groepen druggebruikers te bereiken en een vertrouwensband tussen de drugscene en de hulpverlening te creëren.
2.1.2.7 Kosteneffectief
Naast de genoemde voordelen is methadonbehandeling ook kosteneffectief.
2.2 Andere vormen van vervangende medicatie.
Methadon is niet het enige product dat als vervangingsmiddel voor heroïne gebruikt kan worden.
Bruprenorphine of Temgesic is eveneens een valabel alternatief. Op de Belgische markt bestaat dit product enkel in laaggedoseerde tabletten waardoor het minder geschikt is voor de behandeling van heroïneverslaving. Wanneer echter, na verloop van tijd, de dosis methadon voldoende afgebouwd is, kan op deze tabletten overgeschakeld worden.
Een ander interessant product is LAAM. LAAM is een opoïde pijnstiller die langer werkzaam is dan methadon. Dit product is in België echter niet verkrijgbaar.
Ook voorgeschreven heroïne kan als een substitutieproduct voor straat heroïne beschouwd worden. Met uitzondering van Groot-Brittannië, waar een jarenlange traditie in het voorschrijven van heroïne bestaat, wordt heroïne moimenteel enkel in Zwitserland voorgeschreven. Het voorschrijven van heroïne kent een grote belangstelling door de hiv-epidemie: een kleine groep gemarginaliseerde gebruikers kan blijkbaar enkel via deze harmreduction-maatregel onder controle gebracht worden.
2.3 Spuitenruil.
Het gemeenschappelijk gebruik van injectiemateriaal is de belangrijkste manier waarop hiv onder injecterende druggebruikers doorgegeven wordt. Behalve het achtereenvolgens gebruiken van dezelfde spuit door verschillende gebruikers, weten we dat ook bepaalde spuittechnieken en ook het delen van ander injectiemateriaal zoals watjes, lepels en spoelwater, besmettelijk kan zijn.
Om die reden is men in verschillende landen spuitenruil gaan organiseren. De doelstellingen van dit initiatief zijn:
- Het voorkomen van besmettelijke aandoeningen (hiv/aids, hepatitis B en C) bij injecterende druggebruikers door de beschikbaarheid van injectiemateriaal te verhogen.
- Voorkomen van andere gezondheidsrisico's (vb. abcessen) door het geven van gerichte preventieboodschappen (naaldhygiëne, gebruik van steriel materiaal, juiste spuittechniek,..).
- Voorkomen van besmettingsgevaar bij andere groepen van de bevolking (vb. door recuperatie van besmette naalden).
- Het geven van aanzetten tot meer diepgaande zorg- en hulpverlening via gerichte doorverwijzing (drempelverlaging).
Een spuitenruilvoorziening is meer dan enkel een "menselijke spuitautomaat". Een spuitenruil heeft dan ook enkel zijn preventieve waarde wanneer het personeel over voldoende vaardigheden beschikt om de injecterende druggebruikers advies te geven en aan schadebeperkende gezondheidspromotie te doen. Dit veronderstelt de nodige kennis omtrent:
- risico's verbonden aan het injecteren (o.a. de bloedoverdraagbare aandoeningen) en het injectiemateriaal (spuiten, lepels, filters,…).
- veilig vrijen.
- een goede injectietechniek.
- basisgezondheidsrisico's, inclusief het herkennen van injectiewonden (o.a. abcessen) en gerichte doorverwijzing
- Het herkennen van ziektetekens van hiv, hepatitis.
Onderzoek in de voorbije jaren heeft aangetoond dat:
- spuitenruil geen niet-gebruikers aanzet tot het gaan gebruiken van drugs.
- Spuitenruil niet leidt tot meer injecteren bij injecterende gebruikers.
- Spuitenruil geen ex-injecteerders aanzet om opnieuw te gaan injecteren.
- Spuitenruil geen niet-injecterende gebruikers aanzettot injecteren.
In 1993 werd in Antwerpen een spuitenruil opgezet door Free Clinic. De resultaten bevestigden wat eerder reeds uit buitenlandse onderzoeken gebleken was: ook in Antwerpen daalde het risicogedrag van de deelnemers in belangrijke mate zonder dat van enig nadelig effect sprake was. Verscheidene gebruikers werden via de spuitenruil in contact gebracht met de hulpverlening en enkelen evolueerden sindsdien naar een drugvrij leven. Pas in 1998 kwam de noodzakelijk wetswijzing erdoor volgens welke spuitenruil wettelijk toegelaten werd.
Methadontherapie en spuitenruil zijn slechts de bekendste van de talloze harmreduction-initiatieven die de laatste jaren het levenslicht zagen.
