Spuitenruil - Geschiedenis en doelstellingen

Geschiedenis
Injecterend druggebruik
Spuitenruil: doelstellingen van een gezondheidsinitiatief
Extra schade veroorzaakt door spuiten ruilen

Een ‘shot’

De gebruiker begint met het klaar maken van een ‘shot’. Hij plaatst zijn lepel op de tafel en gooit er een mespuntje heroïne in. Hij voegt een beetje citroensap toe en met zijn spuit trekt hij een beetje water op dat hij voorzichtig rond de heroïne juist onder de rand van de lepel spuit. Hij verhit de lepel en wanneer het spul opgelost is, roert hij en trekt de oplossing in de spuit door een stukje katoen.

Nadat hij heeft nagekeken of er geen luchtbellen in de spuit zijn, plaatst hij de spuit op de tafel. Dan neemt hij zijn broeksriem en spant hij deze op rond zijn linkerarm.

Terwijl hij een vuist maakt pompt hij zijn aders op. Hij kijkt voorzichtig naar zijn arm en steekt dan de naald in een ader. Wanneer hij de pomp van de spuit terugtrekt vloeit er onmiddellijk bloed in de spuit. Dan duwt hij de pomp halverwege in. Hij trekt een beetje bloed op en duwt vervolgens het mengsel in zijn ader. Hij beweegt de spuit een beetje, trekt ongeveer 1.5 cc bloed op en duwt het opnieuw in. De ganse tijd is zijn hand in een vuist geklemd. Dan maakt hij zijn riem los, trekt de naald eruit, legt ze neer en wacht ongeveer twee minuten terwijl hij zich concentreert op de ‘roes’.

Veldobservatie van een ‘shot’¹

Geschiedenis

Het injecteren van illegale drugs om niet-medische redenen is een fenomeen dat zich in de loop van de 20ste eeuw begon te manifesteren. In het begin werden illegale drugs vooral subcutaan geïnjecteerd.² Tussen de eerste en de tweede wereldoorlog werd, eerst in de Verenigde Staten, overgestapt naar intraveneus injecteren.³ Met deze wijziging in de toediening van drugs kwam er ook een verandering in de medische problemen die werden vastgesteld bij de gebruikers. In België, zoals in gans West-Europa trouwens, werd het intraveneus injecteren vooral na 1970 vastgesteld.

In de 19de eeuw begon de medische wereld, zeer geleidelijk, bewust te worden van de implicaties m.b.t. de verspreiding van infecties via het injecteren. Eén van de eerste vastgestelde gevallen van infectie t.g.v. injecteren kan men terugvinden in het Engelse medisch tijdschrift ‘The Lancet’ van 1876.⁴ Het had hier betrekking op een injecterende druggebruiker die besmet was geraakt met tetanus. Het risico op tetanus en andere gelijkaardige infecties is trouwens nog steeds mogelijk voor personen die subcutaan injecteren.

Het delen van injectiemateriaal werd voor de eerste keer geassocieërd met de overdracht van besmettingen in de jaren 1920. Zo werd malaria voor het eerst gesignaleerd tengevolge van intraveneus gebruik in 1929 in Egypte.⁵

In 1971 werd in een Amerikaans artikel⁶, voor het eerst, de overdracht van hepatitis A en B via het delen van injectiemateriaal grondig beschreven. In de daaropvolgende jaren werden veel van de in dit handboek beschreven gezondheidscomplicaties herkend. Maar het was vooral omwille van de ontdekking van het aidsvirus en zijn manieren van overdracht dat, in de loop van de jaren tachtig, meer en grondig onderzoek gebeurde naar injecterend druggebruik en zijn complicaties. Het was trouwens, omwille van de aidsepidemie, dat spuitenverdeling/-ruil als een preventieprogramma werd opgestart.

In de jaren negentig werd ook hepatitis C als een belangrijk gezondheidsrisico voor injecterende druggebruikers geïdentificeerd.

Injecterend druggebruik

Vanaf het begin van de jaren zeventig werd ook in België een stijging vastgesteld van het aantal druggebruikers die injecteerden. Het gebruik van een naald en een spuit als manier om drugs in het lichaam te brengen wordt meestal beschouwd als de laatste stap in een carrière als druggebruiker. Ironisch zou men kunnen opmerken dat men ‘niet enthousiaster ja kan zeggen tegen drugs dan door ze in te spuiten’. Het is evident dat voor deze groep de primaire preventie (‘zeg nee tegen drugs’) niet gewerkt heeft.

Injecterende druggebruikers (IDG’s) worden dan ook vaak gekarakteriseerd als ‘totaal ongecontroleerd’ of ‘compleet verhangen’ aan hun druggebruik. Ofschoon dit zeker het geval is voor sommige IDG’s, zijn er eveneens heel wat gebruikers die wel controle hebben. Een meerderheid van de IDG’s is, tot op bepaalde hoogte, bezorgd wat betreft hun gezondheid. Ze zijn bereid, wanneer ze de middelen en de informatie krijgen, om noodzakelijke voorzorgen te nemen in het kader van hun gezondheid.⁷

Voor de IDG’s zelf wordt het inspuiten van drugs vaak subjectief verkozen boven andere wijzen van gebruik omwille van het onmiddellijke en sterke effect en door het gevoel van een ‘rush’.
Toch is en blijft het injecteren van drugs de meest riskante vorm van gebruik, en heeft het ook de grootste gezondheidsrisico’s.

Spuitenruil: doelstellingen van een gezondheidsinitiatief

Tot de tweede helft van de jaren tachtig was drughulpverlening in Vlaanderen, net zoals in de rest van Europa, vooral gericht op het abstinentiemodel. Ofschoon dit model zeker zijn waarde heeft voor de groep gebruikers die echt willen stoppen, bleek dat, omwille van de aidsepidemie en de daaruit voortvloeiende bedreiging voor de volksgezondheid, nieuwe methodieken moesten gevonden worden.

De objectieven van deze, op de volksgezondheids gebaseerde aanpak, waren:

Het bereiken van de volledige populatie druggebruikers die een hoog risico stellen op gezondheidsvlak;
Het contact behouden met deze groep;
Het aanmoedigen van gedragsveranderingen

De Engelse ‘Advisory Council on the Misuse of Drugs’ bepaalde in 1988 de volgende hiërarchische doelstellingen⁸:

Het verminderen van het delen van injectiemateriaal;
Het verminderen van het aantal injecties;
Het verminderen van het gebruik van ‘straatdrugs’;
Het verminderen van het gebruik van voorgeschreven ‘drugs’;
Het verhogen van abstinentie.

Deze aanpak werd, naast nog andere methodieken (zoals o.a. methadonverstrekking voor opiaatgebruikers en laagdrempelige, ambulante drughulpverlening), beter bekend onder de noemer ‘harm reduction’.

Harm reduction kan als volgt gedefinieërd worden⁹: ‘Harm reduction is de filosofische en praktische ontwikkeling van strategiën die erop gericht zijn om de gevolgen van situationeel druggebruik zo veilig mogelijk te maken. Het behelst het verschaffen van feitelijke informatie, hulpbronnen, opvoeding, vaardigheden en de ontwikkeling van een attitudeverandering, zodanig dat de negatieve gevolgen van druggebruik zowel voor de gebruikers, de gemeenschap als de culturele omgeving minimaal zijn’.

Uit deze definitie blijkt dat harm reduction de schade die met gebruik van psychotrope middelen gepaard kan gaan wil bestrijden, eerder dan het gebruik zelf. Niet enkel de (potentiële) schade bij de druggebruiker zelf maar ook schade die wordt toegebracht aan derden (partners, ouders, kinderen en meer in het algemeen de maatschappij) wordt in rekening gebracht bij het ontwikkelen van strategieën.

Wat de moraliteit van druggebruik zelf betreft, neemt de harm reduction-beweging een neutrale positie in: druggebruik in sé wordt noch goedgekeurd, noch veroordeeld. De visie op verschillende druggerelateerde problemen wordt enkel bepaald door de mate waarin het gestelde probleem schade kan genereren.

Het mag duidelijk zijn dat spuitenverdeling/-ruil onder deze noemer valt. Het injecteren van drugs blijft de meest riskante vorm van druggebruik en het is evident dat stoppen de beste manier is om de schade te beperken. Desondanks zijn er heel wat IDG’s die niet willen stoppen en die geen ‘behandeling’ zoeken. Spuitenruilprogramma’s, die ook door de Wereld Gezondheids Organisatie (WGO) worden aangeraden, hebben dan ook in de eerste plaats tot doel dit riskant gedrag te verminderen door de beschikbaarheid én de bereikbaarheid van steriel injectiemateriaal te verhogen voor gebruikers door de uitbouw van laagdrempelige distributiecentra.

Het herhaaldelijk en gemeenschappelijk gebruik van injectiespuiten en -naalden is immers een belangrijke factor bij de overdracht van besmettelijke aandoeningen zoals HIV/Aids en hepatitis B en C.

Spuitenruilen zijn dan ook in de eerste plaats een gezondheidsinitiatief en situeren zich op het niveau van de secundaire preventie. De doelstellingen, zoals die ook verwoord werden in het Vlaams Besluit terzake, zijn:

Het voorkomen van besmettelijke aandoeningen (HIV/AIDS, Hepatitis B en C) bij injecterende druggebruikers door de beschikbaarheid van injectiemateriaal te verhogen;
Voorkomen van andere gezondheidsrisico’s (vb. abcessen) door het geven van gerichte preventieboodschappen (naaldhygiëne, gebruik van steriel materiaal, …);
Voorkomen van besmettingsgevaar bij andere groepen van de bevolking (vb. door recuperatie van besmette naalden);
Het geven van aanzetten tot meer diepgaande zorg- en hulpverlening via gerichte doorverwijzing (drempelverlaging).

Extra schade veroorzaakt door spuitenruilen

Het is evident dat het opzetten van spuitenruilen ook tot controverse kan leiden. Enerzijds kan men het idee hebben dat dergelijke programma’s aanzetten tot druggebruik, of, minimaal, de verslaving onderhouden; anderzijds kan ook de vrees bestaan dat dit zal leiden tot méér injecterend druggebruik en tot méér gebruikers.

Wat de eerste bemerking betreft kan gezegd worden, zoals dit ook door de wetgever beaamd werd, dat een spuitenruil effectief ‘onderhouden van verslaving’ kan genoemd worden, maar dat de mogelijke gevolgen voor de (volks)gezondheid primeren. Van daaruit ook dat de bestaande drugwet werd aangepast om dergelijke programma’s mogelijk te maken. Men kan het betreuren dat sommige druggebruikers hun middelen injecteren, maar het gebeurt. Door hun gezondheidsrisico’s, vooral m.b.t. bloedoverdraagbare aandoeningen, te beperken, beschermt men enerzijds de volksgezondheid en anderzijds de IDG zelf zoveel mogelijk. Het mag duidelijk zijn dat een seropositieve gebruiker minder motivatie zal hebben om ooit te stoppen met zijn gebruik dan een seronegatieve.

Wat betreft de tweede bemerking moeten we, op dit ogenblik, vooral refereren naar buitenlandse data.

Zo stelde een rapport van het Amerikaanse Lindesmith Center uit 1997 dat werd opgemaakt voor de Amerikaanse regering en gebaseerd was op zes onderzoeksrapporten, dat een grotere beschikbaarheid van steriel injectiemateriaal niet tot een verhoging leidde van het aantal injecties. Ze merkten ook op dat in Amerikaanse spuitenruilen de minimuumleeftijd van IDG’s hetzelfde was gebleven, terwijl in Amsterdam de gemiddelde leeftijd zelfs gestegen was.¹⁰

In 1993 werd in Antwerpen, bij wijze van project, een spuitenruil opgezet door Free Clinic. De resultaten bevestigden wat ook uit buitenlandse onderzoeken was gebleken: ook in Antwerpen daalde het risicogedrag van de deelnemers significant zonder dat van enig nadelig effect sprake was.¹¹ Verscheidene gebruikers werden via de spuitenruil in contact gebracht met de hulpverlening en enkelen evolueerden sindsdien naar een drugvrij leven.

Het is uiteraard mogelijk dat het gebrek aan beschikbaarheid van steriel injectiemateriaal sommige IDG’s zal aanzetten tot een vermindering of het stopzetten van het injecteren. Dit wordt bijvoorbeeld ook vastgesteld in de gevangenis. Spijtig genoeg, zullen anderen overstappen naar injecteren met een verhoogd risicogedrag, wat kan resulteren in HIV en hepatitis B en C epidemies. ¹²

Daarenboven zijn er wereldwijd voldoende bewijzen dat, bij schaarste van injectiemateriaal, IDG’s meer risicogedrag gaan stellen, zoals het méér delen met méér mensen.

Globaal kan dus gesteld worden dat er op dit ogenblik geen harde data voorhanden zijn die erop wijzen dat spuitenruilen aanzetten tot meer injecties en meer gebruikers.

Voetnoten

Grund J-P; Drug use as a social ritual: functionality, symbolism and determinants of self regulation, Instituut voor verslavingsonderzoek, Rotterdam, 1993
voor subcutaan injecteren zie deel 6.4
Crane LR; Epidemiology of infections in intravenous drug abusers; in: Levine DP en Sobel JD (eds) Infections in Intravenous Drug Abusers, Oxford University Press, Oxford, 1991
Editor; Tetanus after hypodermic injection of morphia; Lancet 2:873-6
Biggam AG; Malignant malaria associated with the administration of heroin intravenously; Transactions of Society of Tropical Medical Hygiene; 23:147-53
Howard J, Borges P; Needle sharing in the Haight: some social and psychological functions; Journal of Psychedelic Drugs, 4(1), 1971
Hunter GM, Donoghoe MC, Stimson GV; Changes in the injecting risk behaviour of injecting drug users in London; 1990-93; AIDS, 9: 493-501, 1995
Advisory Council; Aids and drug misuse (part 1), HMSO, London, 1988
Watson, M., Harm reduction, why do it? , International Journal on drug policy, 1991, 13-15.
The Lindesmith Centre, Syringe availibility, http: www.lindesmith.org
Kinable, R., AIDS-risicogedrag bij injecterende druggebruikers en evaluatie van een preventief project. Onderzoeksproject in het kader van het samenwerkingsakkord tussen NFWO, de Staat en de Gemeenschappen, Leuven, KUL, 1994, 126.
Christie B; HIV outbreak investigated in Scottish jail; British Medical Journal; 307: 151-2, 1993